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Quando si parla di errore medico v’è certamente un riferimento all’errore umano e questo perché nell’attività del medico esiste un rapporto con un’infinita varietà di apparecchiature e un’enorme gamma di attività. Certamente nessuno intenzionalmente vuole arrecare un danno al prossimo, ma vi sono alcuni aspetti da esaminare allorché si voglia portare a compimento un’azione e che possono portare all’errore umano e anche a quello medico. James Reason, professore emerito di Psicologia dell’Università di Manchester, nella sua Lettura Magistrale al Convegno Fnomceo di Cagliari (20 aprile 2007) ritiene che vi sono due modi nei quali possiamo fallire nel raggiungimento dei nostri obiettivi. Nel primo caso la pianificazione di un atto da compiere può essere fatta bene ed adeguata all’intervento, ma l’esecuzione è sbagliata per distrazione o dimenticanza. Il secondo modo nel quale le cose possono non andare bene è quello caratterizzato da una perfetta ed adeguata esecuzione del piano prestabilito, ma non viene raggiunto l’obiettivo previsto perché il piano non è perfetto ed adeguato all’intervento. In quest’ultimo caso si parla di “errore” e questo è più difficile ad individuare in quanto non è facile evidenziare quale piano doveva essere più adeguato al caso. Se tutto questo si verifica nel campo medico ciò comporta gravi conseguenze, sino alla morte del paziente.
Sulla implicazione dell’intero sistema chiamato in causa, il prof. Reason ritiene che “Gli eventi negativi possono avere cause diverse e possono verificarsi a molti livelli diversi. Il punto centrale per porre rimedio alla situazione non è tanto stabilire chi abbia commesso l’errore, ma quale barriera, quale difesa,quale procedura di sicurezza non ha funzionato. Bisogna capire cosa è possibile fare per correggere e ripristinare questi strumenti e stabilire cosa ha causato il fallimento. Questo è l’approccio che preferisco, il cosiddetto modello del “formaggio svizzero” , secondo cui tutte le istituzioni che lavorano nell’ambito di una situazione pericolosa e che operano in condizioni rischiose conoscono approssimativamente i pericoli che corrono.” Il paragone del “formaggio svizzero” dell’illustre studioso si riferisce al fatto che la consistenza della sicurezza e della prevenzione nei diversi Enti ed Ospedali ha tanti grossi buchi, mentre dovrebbe essere consistente e solida, come il formaggio parmigiano.
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